Formularz żywieniowy to Twoja pierwsza i najważniejsza „rozmowa” z dietetykiem. W gabinecie odpowiedź na te pytania zajmie Ci blisko godzinę – tutaj wystarczy kilka minut!

Formularz podzielony jest na kilka części, abym mogła poznać Ciebie, Twoje przyzwyczajenia i możliwości. Przede wszystkim jednak – formularz pozwoli mi zaplanować Twoje zdrowe odchudzanie i leczenie.

Przed Tobą małe wyzwanie, ale jeśli tylko odpowiesz szczerze, już wkrótce efekty będą zaskakujące!

SKORZYSTANIE Z NASZEJ OFERTY JEST CHWILOWO NIEMOŻLIWE. ZAPRASZAMY JUŻ WKRÓTCE!

Twoje dane

Imię i nazwisko

Adres email

Powtórz adres email

Numer telefonu

Twoje konto FB - podaj tylko, jeśli wybierasz tę formę kontaktu z dietetykiem

Wybierz główną formę kontaktu tak, abyś mógł możliwie najszybciej odpowiedzieć na wiadomości
e-mailtelefonkonto FB

Data urodzenia

Wzrost

Masa ciała

Cel stosowania diety
utrata masy ciałautrzymanie aktualnej masy ciała (zapobieganie efektowi jo-jo)zwiększenie masy ciałażywienie w sporcieleczenie w chorobie

Twoje zdrowie

Zdiagnozowane choroby

Dolegliwości
zaparciabiegunkiwzdęciazgagaobrzękiosłabienie/zmęczenietrądziksłabe włosy i paznokcie

Produkty, po których czujesz się źle

Alergie pokarmowe

Przyjmowane leki

Przyjmowane suplementy diety

Wahania wagi w ostatnim czasie
Moja utrzymuje się na stałym poziomie od kilku miesięcyMoja waga rośnie od kilku miesięcyMoja waga maleje od kilku miesięcyMoja waga raz rośnie raz maleje

Czy w Twojej najbliższej rodzinie występowały lub występują niżej wymienione choroby? Zaznacz, jeśli tak.
cukrzycanadciśnieniezawał sercahipercholesterolemiaotyłośćnowotworychoroby tarczycyosteoporoza

Poziom aktywności fizycznej

Rodzaj aktywności fizycznej

Twoja dieta

Ilość spożywanych w ciągu dnia posiłków (wpisz godzinę przy posiłku jeżeli go spożywasz)
- śniadanie
- II śniadanie
- lunch
- obiad
- podwieczorek
- kolacja
- obiadokolacja
- przekąski

Godziny snu

Zaznacz zdanie, które pasuje do Ciebie najbardziej

Częstotliwość spożywania produktów
Warzywa
Owoce
Pieczywo ciemne, np. żytnie
Pieczywo jasne, np. pszenne
Kasze
Ryż
Makaron
Ziemniaki
Mleko
Sery twarogowe (białe)
Sery dojrzewające (żółte, pleśniowe)
Kwaśne przetwory mleczne (np. maślanka, kefir)
Jogurty
Jaja
Rośliny strączkowe (np. fasola, groch, soczewica)
Mięso czerwone (np. wieprzowina, wołowina)
Drób
Ryby
Wędliny wieprzowe
Wędliny drobiowe
Podroby (np. wątróbka, żeberka, żołądki)
Pasztety
Zupy na wywarach mięsnych
Zupy na wywarach warzywnych
Płatki śniadaniowe słodzone
Płatki np. owsiane, musli, otręby
Orzechy
Masło
Margaryny roślinne
Oleje roślinne
Smalec, słonina
Słone przekąski
Fast food
Ciastka
Czekolady, batony, wafelki
Soki warzywne
Soki owocowe
Herbata
Kawa
Woda mineralna, źródlana
Słodzone napoje gazowane
Alkohol

Słodzenie napojów

Solenie potraw

Nie lubię jeść

Lubię jeść

Twój czas i możliwości

Czas na przygotowanie potraw

Zaznacz grupę produktów, która bardziej do Ciebie pasuje

Techniki obróbki kulinarnej, które stosujesz najczęściej
gotowanieduszeniesmażeniepieczenie

Sprzęty AGD, z których możesz korzystać w kuchni
piekarnikkuchenka mikrofalowablenderparowarpatelnia beztłuszczowa

Czy masz możliwość odgrzania posiłku w pracy/szkole

Jak często jesteś w stanie robić zakupy?

Czy posiadasz w swojej spiżarni/piwnicy przetwory, które chciałbyś wykorzystać?

Opis spożytych posiłków z poprzedniego dnia

Dodatkowe uwagi

*Jeżeli planujesz odchudzanie/żywienie w chorobie – wybierz dietę specjalistyczną i napisz o tym w polu „Dodatkowe uwagi”.

SKORZYSTANIE Z NASZEJ OFERTY JEST CHWILOWO NIEMOŻLIWE. ZAPRASZAMY JUŻ WKRÓTCE!